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Por: Ana Laura Maldonado**

En 2017, de los 123.7 millones de mexicanos en el país, 39.3 por ciento dijeron estar afiliados al Seguro Popular, 36.3 por ciento al Instituto Mexicano del Seguro Social, 5.6 por ciento al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y 4.3 por ciento a otra institución pública, según datos de la Encuesta Nacional de Empleo y Seguridad Social de ese año, levantada por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (Inegi).

Debido a la alta demanda, estos servicios públicos se vuelven insuficientes, por lo que, hasta ese mismo año, 9.8 millones de mexicanos habían optado por contratar un seguro de gastos médicos o de salud privado, de acuerdo con la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS).

¿Por qué es útil contar con un seguro de gastos médicos mayores? En entrevista con Ombudsman Social, el director general de dicha asociación, Recaredo Arias, responde:

“La razón fundamental es tener un instrumento financiero que nos permita afrontar gastos de salud, sobre todo porque cada día son más caros. Además, hay enfermedades crónicas que son muy caras de atender.

“Algunos padecimientos que hemos pagado han llegado a costar hasta 87 millones de pesos, son los que se conocen como padecimientos catastróficos, por su alto costo”, explica, y agrega que para una familia que no tiene acceso a un esquema de salud de seguridad social, una enfermedad le puede significar la quiebra económica, por lo que el seguro de gastos médicos mayores debe verse como una inversión.

 

Recomendaciones

Sobre cómo saber qué seguro es el más adecuado y que características debemos buscar en él, Arias comenta que “es importante tener el seguro que nos cubra lo más que se pueda, pero que, a su vez, se balancee con nuestro presupuesto. Hay una gran variedad de opciones, pero tenemos que ver que cubra todas las enfermedades”.

Para administrar el costo del seguro, recomienda checar cuál es el monto del deducible: si alguien tiene la capacidad de poder hacer frente a un gasto de 20 a 30 mil pesos en una enfermedad, eso va a incidir de manera importante en el costo.

“Hay que ver cuál es el monto máximo que mi economía puede soportar y que mi seguro sea a partir de ese monto: mientras más alto sea mi deducible, más barata va a ser la póliza”, señala y comenta que, el seguro de gastos médicos mayores es un producto tan variado, que seguramente habrá uno para cada presupuesto.

También es básico analizar los montos tope de gastos médicos cubiertos y, dentro de esta categoría, tomar en cuenta si se recurrirá a médicos de la red que tiene convenio con la aseguradora o no, cuáles son sus honorarios, el nivel de lujo del hospital, si se incluirán gastos médicos en el extranjero (el contratante tiene una enfermedad y decide atenderse fuera del país) o emergencias en el extranjero (el contratante enferma o sufre un contratiempo fuera y puede atenderse ahí), porque todo eso le suma al costo.

“Es muy importante la asesoría de un agente profesional, se trata de algo vital. Lo más importante que tenemos como activo o valor personal es la salud, y debe ser una de las prioridades en nuestro presupuesto”, recalca Arias, quien agrega otro par de recomendaciones:

La primera, es adquirir el seguro de gastos médicos mayores a la menor edad posible porque, mientras mayor sea la persona, más caro se vuelve. “El jefe de familia puede asegurar a sus hijos desde que nacen, y es importante para cubrir gastos congénitos”, dice.

La segunda es que, una vez que uno está en una aseguradora, es importante tratar de quedarse en la misma, a menos que haya circunstancias que obliguen a cambiarse, como mala atención o que suba mucho el precio. “Si alguien se cambia, es importante que la nueva aseguradora haga el reconocimiento de antigüedad y preexistencia para dar continuidad a la atención de nuestras enfermedades”, señala.

 

El contratante también tiene responsabilidades

Pero quien contrata un seguro de gastos médicos mayores también tiene responsabilidades que cubrir. De entrada, es primordial informar de manera adecuada el estado de salud del contratante y de todos los asegurados: “hay que llenar cuestionario de la declaración del estado de salud con la verdad; si se hace una falsa declaración, entonces se invalida el seguro y no se pagan los gastos en los que se haya incurrido”, destaca.

Además, el contratante debe acercarse a un agente de seguros que lo haga consciente de las alternativas que tiene para elegir el mejor producto y sus impactos.

 

Otras opciones

Además del seguro de gastos médicos mayores, Arias comparte que existen otras variantes, como el seguro de salud integral, también conocido como de gastos médicos desde el primer peso. Es mucho más amplio, porque cubre desde las primeras consultas e, incluso, salud preventiva.

Estos seguros pueden ser más caros, en muchos casos no se paga deducible, sino un copago (parte del pago que hace el asegurado para no sobreutilizar el seguro), que es un poco parecido al coaseguro del seguro de gastos médicos mayores.

Otra opción son los productos de salud indemnizatorios (cubren la ocurrencia de un evento). Hay una lista de enfermedades que están cubiertas y también de eventos (hospitalización, días de incapacidad). Se define una suma asegurada y, si el evento ocurre, nada más se demuestra y se paga la indemnización.

“Se puede tener doble seguro (gastos médicos mayores e indemnizatorio, o varios de este último). Es un producto muy noble que, de hecho, me puede ayudar a pagar el deducible del seguro de gastos médicos mayores en un momento dado”, dice Arias.

 

¿Y las letras chiquitas?

“No existen legalmente, así se denomina a las exclusiones. La ley pide contratos en Arial de 12 puntos y las exclusiones deben estar en negritas”, revela Arias, para quien es necesario aclarar junto con el agente las coberturas y las exclusiones del producto que se está adquiriendo.

“Es importante diseñar mi cobertura y mi producto con las recomendaciones del agente, que me busque opciones de acuerdo con el presupuesto que tengo. Hay que saber administrarlo e informarse para no tener decepciones”, concluye Arias.

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